人員的ミスか船の構造的欠陥か分からないが、絶対に、なんにしろ、事故の原因がある。（だから、事故が起こった。）
治験の世界でも「問題」が発生することが多々あるが、これまた、その原因が必ずある。
特にイレギュラーな事態があった時に、それが原因となって「事故・問題」が発生する。
事故や問題は型どおりにやっている時やＳＯＰに従っている時には起こらない。
違和感を感じる時やイレギュラーなことがあった時は用心しないといけない。
何も無いところに煙は立たないのだ。（言葉の使い方がちょっと違うけれど。）
１つのミスの背景には５０の「ヒヤリ・ハッと」があるという。
忙しい時にも問題・事故は起こりやすい。
逆に「調子が良すぎる」時も、問題・事故は発生しやすい傾向にある。
経験を積んでくると、「これは何かあるな」とか「なんかやばそう」いう「勘」ができてくる。
ルールに従い、ＳＯＰに従い、ルーチンをルーチンどおりにやってれば、問題・事故の発生確率は飛躍的に減少する。
いつもと違うことをやらない、というも大事だ。
他の業界の問題発生、事故発生の原因究明は、治験・医療の世界にも役立つ。
韓国の豪華客船沈没を「対岸の火事」にしないようにね。
基礎をおろそかにしないことだ。
ひきしめていこうね。
